不流血的医学策略

高压氧(HBO)治疗是一种治疗,病人全身室吸入100%的氧气,在增加,但控制压力。用于各种各样的治疗,通常作为一个整体医疗保健计划的一部分。在正常情况下,氧是由红细胞运送到全身。HBO,氧气溶解进入人体的血浆浓度显著,并且可以进行身体的地区发行量的下降。

HBO是一个重要的和可能挽救策略对病人来说,血液是不可取的,因为它的氧含量大大增加等离子体临床上显著水平,独立于血红蛋白的浓度。因为红细胞中的血红蛋白通常携带的大部分氧气维持生命的细胞,HBO是一种安全、有效的方法为病人提供支持乏力或严重贫血。HBO通常是由病人的耐受性良好,安全由训练有素的医务人员在医院设置。

特色MEDSTAR专家

凯利Johnson-Arbor博士报告不流血的应用策略成人保健:

高压氧治疗不流血的医学和外科手术

红细胞内含有血红蛋白;血红蛋白是整个人体氧气的主要载体。当血红蛋白含量下降,贫血的结果和病人可能出现的体征和症状减少氧气交付组织(也称为氧债)。氧债的体征和症状可能包括心动过速、呼吸困难、乏力、胸痛、精神状态改变;实验室研究结果可能包括代谢性酸中毒、hyperlactatemia和心肌酶升高。红细胞输血的包装一般贫血症状的病人,管理的目的,减轻氧债的症状和体征。

的氧气送到身体(做2)是依赖于动脉氧含量(曹2)、心脏指数(CI)。1这个方程表示如下:

做2=曹2x CI

的曹2主要是依赖于血红蛋白浓度;每一个血红蛋白分子可以携带每克1.38毫升的氧气的血红蛋白。1少量的动脉供氧溶解在等离子体和依赖于血液中氧的分压(PaO2)。的曹2是由以下方程:

曹2=(血红蛋白(g / dL) x 1.38毫升O2x %氧饱和度)+ (0.003 x PaO2)

氧气送到组织然后提取和使用的组织。平均而言,人体从血液中提取5 - 6卷%的氧气。1只要氧气供应的数量等于或超过提取氧气,氧债不发生的症状。贫血患者,氧气交付通过血红蛋白可能不足以弥补氧提取。当血红蛋白浓度低于6 g / dL,氧气交付和提取变得不平等,当血红蛋白浓度低于4 g / dL,组织氧输送明显受损。2在血红蛋白浓度小于6 g / dL,障碍在记忆和反应时间发生在人类身上。3

从历史上看,红细胞输血适应症是基于血红蛋白浓度。在1980年代之前,“10/30”的规则是一个常见的输血后协议;根据这一规则,病人的血红蛋白和血细胞比容应该超过10 g / dL或30%,分别在手术过程。4贫血的现代建议管理包括输血阈值是基于实验室值和特定的因素。5目前,通常利用阈值的输血了红细胞的血红蛋白浓度7 g / dL的患者表现出或贫血的症状。这个阈值是基于不平衡的氧气交付和提取以及临床症状发生在更高的频率低于这血红蛋白浓度。

在住院病人输血是常见的;在2013年,超过1300万个血液制品是输血病人在美国。6然而,一些患者无法接受输血由于宗教信仰或其他原因。耶和华见证人的宗教,圣经的一部分(包括创世纪9:4,利未记十七12,申命记12:23,徒十五29)状态,要求其追随者必须放弃接受血液。7耶和华见证人不会接受输血,这种宗教信仰已经支持在美国法律体系。一些患者无法接受血液制品由于医学原因。这样的例子包括溶血和抗体形成患者由于输血反应,或试验不相容。不能接受输血的患者对医疗或宗教目的后发病和死亡的风险增加,急性失血和意想不到的条件包括产后出血、创伤、术中出血。2许多医院建立了不流血的医学项目集中贫血的诊断和治疗,失血的最小化的人口不能接受输血的病人。8管理策略包括在不流血的医学项目可能包括铁和促红细胞生成素,使用儿童放血管限制医源性失血,最小化不必要的血液了,高压氧治疗。

高压氧(HBO)治疗是一种治疗,患者100%氧气加压呼吸深度大于海平面。使用高压增压作为治疗疾病可以追溯到1600年代,之前发现的氧气。9目前,HBO作为主要治疗减压病、空气栓塞、一氧化碳中毒。它也作为辅助治疗其他疾病包括妥协移植皮瓣,慢性难治性骨髓炎,糖尿病足溃疡(DFU)。海底和高压医疗社会目前推荐使用下列条件的HBO治疗。10

1. 空气或气体栓塞
2. 减压病
3. 急性一氧化碳中毒
4. 动脉不足,包括提高伤口愈合的选择问题
5. 辐射诱导软组织和骨头坏死
6. 颅内脓肿
7. 梭菌属的肌坏死
8. 坏死性软组织感染
9. 妥协移植和皮瓣
10. 粉碎伤害和室综合症
11. 慢性难治性骨髓炎
12. 热烧伤
13. 严重贫血输血可能是由于宗教或医疗问题
14. 特发性突感音神经性听力损失

HBO管理病人时封闭在高压氧舱。这些房间,由钢铁和丙烯酸组件,通常位于门诊伤口中心在美国和利用作为辅助伤口愈合方式。Monoplace高压氧舱可以容纳一个病人;multiplace高压氧舱可以容纳多个病人。在美国,monoplace钱伯斯是最常见的在医院高压氧舱治疗血管。在高压氧舱治疗,患者在高压氧舱懒散的坐着或躺着,呼吸氧气治疗的持续时间100%。高压的治疗一般是每天安排;在美国大多数高压氧舱操作只在工作日的工作时间,但是一些设施提供周末或下班后治疗急性一氧化碳中毒等紧急情况。每个高压氧舱治疗持续时间大约是两个小时;患者在治疗通常睡觉或看电影。 The HBO treatment course is typically tailored to each individual patient; some patients may end their treatment course earlier than expected based on a more rapid course of healing or symptom resolution. Interestingly, despite the lengthy time commitment and need to present to the hospital for daily treatments, HBO has not been associated with decrements in patient quality of life.11使用传统的医疗器械和植入装置在高压环境中带来了独特的挑战能力相关的许多现代医疗设备(包括静脉注射泵和呼吸器)承受的典型增压高压氧舱中遇到的。大多数monoplace钱伯斯是为了治疗门诊人口,因为他们无法容纳接受机械通气治疗的病人或连续静脉输液。一些植入医疗设备不适合用在高压环境中,由于消防安全问题。幸运的是,许多起搏器制造商已经在压力下测试他们的设备,从而永久心脏起搏器往往不被视为禁忌高压压缩。局部氧疗法包括氧气通过包管理,引导,或其他设备的特定区域的身体,最常见的下肢。局部氧疗法的优点包括较低的成本比传统的HBO,和易用性:局部氧可以管理一个心脏按压设置如私人住宅或护理机构。12与HBO,局部氧疗法不是与潜在的系统性氧中毒。然而,局部氧气输送系统一般不会达到高压氧舱中的高压环境中,在这个时间没有足够的高质量证据支持使用局部氧疗法作为治疗。12、13由于这个原因,过程通常不是由保险公司报销。

在1959年,荷兰医生Boerema发表“没有血”的生活,一份手稿详细的使用HBO治疗贫血。14Boerema抽血健康仔猪,取代了血容量plasma-like解决方案。小猪的产生的血红蛋白浓度为0.4 g / dL,血红蛋白浓度是不兼容的生活。高压氧舱的小猪被加压到3绝对大气(ATA) 45分钟。这个接触动物幸存下来,尽管本质上没有血红蛋白,恢复太平无事地re-infused后与正常血。Boerema指出,在高压条件下,等离子体的溶氧的数量可以大大超过目前虽然normobaric条件下呼吸空气。这种现象是由于亨利定律,即气体溶解在一个解决方案是直接与气体的分压成正比。当气体的分压增加,如在高压增压,更多的气体溶解在溶液中。呼吸室内空气(21%氧气)PaO normobaric条件下的结果2大约100毫米汞柱;呼吸100%的氧气PaO在高压条件下的结果2大于1600毫米汞柱。15在高压条件下,氧气溶解在等离子体可以近似或满足身体的代谢需求的氧气提取。16这是使用HBO的基础严重贫血患者无法接受输血。自Boerema最初出版关于这个问题,已经有多个报告病例的使用高压氧治疗急性失血性贫血治疗的患者无法接受输血的血液制品。15 - 17日在这些情况下,病人接受每日一至三HBO治疗;治疗频率是根据病人的临床表现,并被滴定基于改进或解决氧债的症状和体征。目前,高压设备在美国继续治疗急性失血性贫血患者无法接受输血由于宗教或医疗的信念。大多数保险公司,除了医疗保险和医疗补助服务中心(CMS),认为高压氧治疗是必要的治疗这个病人人口和将提供保险报销这个过程。

激素促红细胞生成素(EPO)调节红细胞的合成;肾脏在成人EPO释放的主要位置。18间歇性低氧刺激内源性促红细胞生成素(EPO)合成,导致网状细胞过多症,增加红细胞生产。18由于这种机制,贫血不流血的医学患者往往对外源性促红细胞生成素刺激红细胞生产的一次尝试。最近,间歇normobaric氧暴露在健康、non-anemic人体被发现导致显著增加内源性EPO生产和血红蛋白浓度。19这种现象被称为“normobaric氧气悖论”。19从逻辑上可以得出结论,患者暴露于间歇高压氧可能会经历相同的网状细胞过多症和血红蛋白浓度的增加,但这并没有得到充分的研究。在一项研究中,一个管理HBO治疗的健康成人志愿者发现内源性EPO产量减少53%。20.然而,这项研究的临床意义尚不清楚,因为大多数的严重贫血不流血的医学患者接受超过一个单一的HBO治疗。串行HBO治疗内源性EPO生产的影响和随后的网状细胞过多症仍不清楚。MedStar乔治敦大学医院,患者不流血的医学HBO的初步数据表明,这种治疗可以刺激红细胞生成急性失血性贫血患者,导致更快的解决贫血以及潜在的医院持续的时间短,降低死亡率。

HBO的副作用是罕见的。中耳气压性创伤HBO是最常见的并发症;这通常是自限性的,可以阻止通过仔细指导病人适当的耳朵压力均衡技术。中枢神经系统氧中毒可能导致癫痫发作;然而,在临床发作很少遇到高压实践。中枢神经系统氧中毒的风险可能会减少使用间歇空气呼吸周期在每个高压氧舱治疗。在糖尿病患者中,高压增压可能会导致低血糖。有些病人可能经历一个临时在高压氧舱治疗近视的转变,和病人的焦虑或幽闭恐怖症可能出现监禁在高压氧舱治疗焦虑。最后,当高压环境氧气丰富根据定义,消防安全是至关重要的。仔细的评估和缓解任何潜在的火灾危险因素必须在每个执行和维护高压氧舱治疗。 Fire-related fatalities have occurred in hyperbaric chambers due to the presence of static electricity, electrical shorts, and tobacco use within the hyperbaric environment.21美国国家防火协会(NFPA)发布在卫生保健设施消防安全标准;医院高压氧舱必须遵循这些标准。按照美国规定,病人可能不穿衣服monoplace高压氧舱的不到50%棉;此外,病人可能不带手机,个人娱乐设备,个人变暖的设备,或任何其他物品,可能引发火灾或燃料。22

如果管理得当,HBO不利影响最小的是一个安全的程序。在急性失血性贫血患者无法接受输血的血液制品由于宗教信仰,HBO政府可能导致改进和/或更快解决贫血的症状和体征。在不流血的医学患者人群,辅助使用高压氧化除了标准不流血的医学干预措施会导致增强病人的结果。

引用

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HBO治疗已被用来治疗所有年龄段的孩子。在研究儿童年龄在2个月18年,以色列海军医学研究所的丹·韦斯曼等人状态:“儿科病人的需要,尤其是重病,需要特定的技能和设备在高压氧舱。儿科医生和高压医学医师之间的密切合作是必要的,以确保足够的照顾婴儿和儿童。”

高压氧疗法在儿科病人:以色列海军医学研究所的经验,丹•魏斯曼Avi Shupak,耶胡达Melamed Giora•薇。Pediat皇家特许测量师学会1998年11月,102卷

高压护士的角色包括患者来熟悉高压环境,许多患者不熟悉这个治疗过程和程序的担忧。高压护士监视器在高压氧舱治疗,病人和密切合作高压医学医生和其他医疗团队成员,以确保在整个高压氧舱治疗过程中病人的需要得到满足。护士还应监测患者的生理功能的改进后高压会话。护士可以确定任何细微变化表明这可能是一种改善氧赤字。每个高压会话后病人的护士应该执行一个特定的评估重点贫血的病人的耐受性。生命体征,尤其是心率和呼吸率目标措施表明高压氧治疗后的变化。病人的整体外观,那么苍白,和水平的疲劳ADLs(日常生活活动)是更加主观的措施,可以显示出更大的宽容贫血。这个评估信息可以帮助医疗团队在调整病人的护理计划。

Johnson-Arbor博士报告的案件中使用高压氧治疗成功当证人病人的血红蛋白下降在计算机肝脏活组织检查:

一名43岁女性耶和华见证人了选修计算机肝脏活检。在活组织检查,她成了低血压患者,大概从出血。与多巴胺静脉注射生理盐水和复苏后,她接受了紧急右肝动脉栓塞。在活组织检查之前,她的血红蛋白是10.3 g / dL;活组织检查后,她的血红蛋白的最低点4.6 g / dL,和她tachycardic抱怨头晕和软弱。铁和红细胞生成素注入被命令。每日高压氧疗法治疗开始后6天活组织检查,与合成减少病人的心率和改善她的主观投诉。病人的网织红细胞计数是活检前1.7%和4.8%两天后活检。HBO治疗后开始,网织红细胞数急剧增加,高达12.9%。患者最终被从医院出院病情稳定,血红蛋白为6.3 g / dL。

这种情况下,一个报道的文章援引Johnson-Arbor博士的救生能力突然患者高压氧治疗经验,关键失血:

迈克劳林PL、应付TM和哈里森JC高压氧治疗的管理严重急性贫血耶和华见证人。麻醉54:891 1999;895年的报告:

我们描述一个39岁的非洲裔美国妇女发达突然发病,近期胎盘早剥严重失血性贫血的宗教信仰接受任何妨碍她的血液制品。病人失去了她的大部分血液体积,报道血红蛋白水平为1.9 g / dL,开发多系统失败,两国深静脉血栓形成和播散性血管内凝血。辅助高压氧化(HBO)疗法被认为是,病人被治疗。病人需要通气支持以及升压和血液透析。HBO治疗发生在monoplace室设置在2.0大气绝对每天两次90分钟的治疗取决于病人的临床状态。病人接受总共30 HBO治疗,有持续改善血流动力学参数,红细胞体积,肾和呼吸功能。她出院康复机构在医院29天,然后回家,不久之后。病人没有证据表明持续放电的物理或认知障碍时,并没有报道并发症HBO治疗。辅助HBO治疗应考虑管理的特殊严重失血性贫血患者拒绝使用血液制品。

曼努埃尔·r·Estioko博士是一个心脏外科医生从洛杉矶,加利福尼亚。他第一次产生了浓厚的兴趣和参与不流血的手术因为开放丙型肝炎的发病率非常高的心脏病患者(18%)在纽约市。当时(1960 & 1970):

• 几乎所有患者接受输血,早期心脏/肺机器需要高容量的主要使用血液。
• 血从捐赠者获得可疑的健康血液通过商业银行、(改变志愿捐献者都年后)。
• 没有肝炎的血液测试。

Estioko博士1996年,创造和推广“免费输血手术”这个词是不流血的手术的其他广泛使用的名称。

所有的拒绝输血的病人在这个报告他们的宗教的原因;他们是耶和华见证人。他们的决定是圣经,没有商量的余地。的五个主要血液制品不可接受的包括:全血、血浆,红细胞,白细胞和血小板。小血分数,就像凝固的因素,被认为是一种良心,大多数患者接受他们。特殊的签署了知情同意表格和见证。脸——面对病人和医生之间的讨论举行了两次或更多。亲密成员或家族成员被鼓励参与,所有问题都回答病人的满意度。这些患者见多识广,大多数合作,非常感激。

外科医生同意将上述患者血液的限制。所有的手术团队的成员包括麻醉师已经同意这个,都致力于的目标没有输血的手术。外科医生提供了强有力的领导()船长因为他有病人的最终责任。

没有输血被视为一个心脏手术总管理方法护理包括三个阶段:术前,术中,术后。

• 适当的手术操作的指示和时机。
• 维护和优化血红蛋白浓度
• 排除出血问题。
• 相关的医疗条件(并发症)是稳定的。

贫血是最重要的单一预测输血的手术。额外的手术中失血加剧了贫血。没有我们的患者术前贫血,都有正常的血红蛋白和血细胞比容水平。

主要目标在外科手术中

1. 限制失血与细致的手术技术
2. 避免凝血障碍啊ptimizing止血,避免过多的血液稀释

细致的手术技术和最低失血

• 外科手术团队精心计划的所有细节。
• 小心的每一步手术中止血。
• 使用适当的工具,即电烙术、缝合、结扎,氩束凝结器(ABC)、止血胶水和其他准备工作。
• 手术团队工作有效地,而不是匆忙。

即使在极度贫血的情况下,身体有一个巨大的补偿能力,导致许多严重贫血患者的预后良好。这个模块将专注于基本生理过程相关的所有类型的贫血- - - - - -补偿机制中引发贫血病人。

更深入地理解人类身体的能力来弥补深刻的贫血,符合现代非transfusion-based支持模式,发挥了关键作用的管理范式转变的耶和华见证人的病人,因为它已经帮助医生意识到证人病人的良心拒绝输血并不排除高质量的医疗服务。

“宽容的贫血”一词已被用于临床两个相互关联的方面,这两个不流血的医学和手术相关:

1. 人体的能力来弥补生理上为贫血
2. 临床医生的决定“容忍”病人的anemia-not自动认为低于正常的血红蛋白或红细胞比容数字需要紧急干预

据世界卫生组织(世卫组织)、贫血的定义是血红蛋白(Hb)含量< 12.0 g / dL在女性和男性< 13.0 g / dL。然而,正常Hb分布不仅与性还与种族和不同生理状态,和病人的水平成为症状取决于我个人的情况和能力应对失血或降低红细胞生产。因此,对于任何一位病人,Hb值无法提供所需的信息,以创建一个最佳的护理方案。相反,至关重要的是,医生考虑所有单个病人的临床症状和体征,和“治疗病人,而不是一个数字。”

这很重要,因为许多卫生保健提供者根深蒂固的认真关注,中度或严重世界杯欧洲区附加赛世界杯2022赛程亚洲区预选赛贫血病人需要紧急或紧急干预。这可以成为特别的问题当治疗耶和华见证人和其他病人输血为谁不是一个选择。善意的医生或护士熟悉贫血的补偿机制和不流血的医学的策略可能会担心一个严重贫血病人会很快死去,除非输血管理。这些供应商可能会花相当多的时间和精力试图说服甚至强迫病人同意对病人的输血认真位置和愿望。这个反应一个贫血病人可以创建压力的提供者可以复杂化或阻碍疗程。它也可能转化为压力和/或损害患者至少推迟适当的护理。

在一个视频面试发现在我们的“临床珍珠”一节,协福道博士描述了病人护理的“范式转换”。高质量的研究在过去的二十年里已经证明改进的结果当输血的血液更少。一群选择的供应商获得成功所需的技能和信心输血治疗病人来说,不是一个选择。刀博士强调了教育在实现这一转变的关键作用。在贫血教育补偿机制的作用就是教育的一个关键要素。了解身体容忍贫血的能力帮助医疗团队正确评估患者的贫血和专注于提供最佳的临床护理。世界杯欧洲区附加赛

深刻的贫血的生存能力:理解补偿机制

介绍

我们从中学到了很多关于严重贫血动物模型。例如,在严重的猪模型euvolemic贫血,乳酸acidosis-which的证据表明组织氧不足utilization-did才出现血红蛋白2.7克每分升。4的血红蛋白,没有统计证据的贫血缺氧损伤大脑或心脏,虽然其他器官不太宽容。

在人类,我们有信息可以追溯到几十年表明许多病人可以生存与严重贫血有关的疾病。事实上,在术后病人,血红蛋白值低至2 - 3通用/ dl与重要的存活率。

有多个数据库支持严重贫血的重要的生存能力。在一个回顾性分析protocolized propensity-matched病人管理的方式与血红蛋白小于8,生存在不流血和输血患者类似。

所以人体容忍贫血即使血红蛋白是极度减少。这是由于多个补偿机制,帮助维持足够的组织氧合血液输氧能力时减弱。

这些机制包括:

• 增强血红蛋白的卸载氧能力;
• 增加从血液中提取氧气通过毛细血管;
• 增加心输出量;
• 心输出量和再分配。

氧气交付外围很大程度上取决于心输出量或通过对流。氧气到达外围的时候,氧气分压的很低,扩散到线粒体氧利用出现了一个相对狭窄的梯度。血红蛋白卸载氧气的能力越来越重要,当系统压力严重贫血。

血红蛋白氧饱和度曲线情节血红蛋白的比例在其饱和的形式在纵轴上对血液中氧的分压在水平轴上。多种因素可以改变曲线。当转移到正确的,例如,通过低pH值、高温、或高二氧化碳,氧气变得容易卸载和补偿减少了贫血的对流运输。

正常情况下,25%的动脉氧含量提取的外围组织从每毫升血液。交付的减少心输出量下降或贫血与增加萃取,让身体保持正常的耗氧量。

在正常的静止状态,心脏泵每分钟约5公升的血液。当有一个更大的对氧的需求,在运动过程中,心脏可以增加其输出很多褶皱,多达30升/分钟。

在严重贫血,中风体积和心率上升导致心输出量增加。血管舒张和降低血液粘度是这种反应的重要组成部分。

除了增加心输出量,身体重视大脑和心脏。外围血管张力的控制神经系统和其他当地机制允许将血液重新分配更重要更重要器官。

作为响应,贫血、皮肤小血管收缩,导致血液的流动阻力大于存在更多的重要器官。结果是一个部分的血液从皮肤和其他器官的转移。血也从肾脏转移适应贫血的一部分。

血液流动的转移从皮肤引起贫血的主要临床特征之一:苍白。苍白的皮肤苍白颜色观察浅肤色的个体,乏力和粘膜和nailbeds贫血个体,无论肤色。

应该注意,贫血病人苍白不是因为他们的血很薄但是因为血液的转移意味着有更少的血液在皮肤上。

当这些补偿机制理解的很透彻,护理团队能够操作一个新范式的基础上:找到合适和有效non-blood解决方案,而不是本能地回应与输血或查看贫血输血为唯一治疗贫血。这种方法的基本原理是承担了越来越多的病例报道和研究。

在在个体生存与深刻的贫血不使用输血治疗,一个研究的患者进行广泛的医疗、手术和产科情况下,帕特里夏·福特等人描述non-blood技术用于医院、展示深刻的生存能力不输血贫血:“我们nonblood方法包括同时干预刺激红细胞生成、控制出血,提高止血,减少医源性失血,维持血流动力学稳定。所有患者接受促红细胞生成素和铁与纤溶药物添加任何活跃的出血。保持实验室取样至少,医生必须依靠基本的临床评估技能来管理病人。需要重症监护监控,体积复苏和氧气支持决心根据血压的变化,心率、尿量和认知功能。患者经历了缓慢的恢复时间更频繁的心脏监测和增加住院的长度。本系列表明大多数的个人生存与Hb水平低至2.5 g / dL利用简单nonblood策略。低死亡率支持消除任何预定的输血触发。”福特博士表总结了病人的结果在不同血红蛋白水平:

表1

深刻的贫血患者的存活率

值得注意的是病人治疗贫血在不流血的程序中是稳定的,其血红蛋白上升是谁经常从医院出院与血红蛋白含量低于7,许多供应商管理输血。

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护士的角色

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我们报告一名36岁的耶和华见证人患者完成前置胎盘,胎盘增生,2之前的历史剖腹产被转移到MedStar乔治敦大学医院的管理。病人成功地处理各种学科作为一个团队一起工作。我们的多学科方法涉及妇产科的部门,血液学,不流血的医学、麻醉学、泌尿外科、介入放射学和新生儿学。

耶和华见证人的外科病人的礼物有特殊医学的外科医生和麻醉师和伦理方面的考虑,从拒绝输血。有很大的异质性产前患者血液产品验收的耶和华见证人的信仰。耶和华见证人代表0.8%的美国人口。尽管一些血液制品通常是禁止的,如红细胞、粒细胞、血浆和血小板,选择接受或拒绝他人,包括使用血液稀释和细胞打捞,留给个人的良心。耶和华见证人的peripartum设置病人在许多外科医生罢工恐惧的心。坦诚与患者术前讨论和选择不流血的护理风险管理这些患者至关重要。

产科出血分娩期间死亡的主要原因。同种异体输血的主要因素减少peripartum时期出血的影响。同种异体输血的拒绝了一个特别的挑战耶和华见证人的患者,出血的风险,并给出产生潜在的母亲和胎儿的发病率和死亡率。加上胎盘异常,如前置胎盘或胎盘合生的,这种风险大幅升级。

38岁的G6 P2033历史的两个剖腹产之前呈现给我们医院转移的护理在32 + 1周将完成前置胎盘与可能的增生。病人是耶和华见证人,拒绝血液制品由于宗教信仰;她被转移到利用我们的不流血的医学项目。

坦诚的与患者术前讨论风险和选择不流血的护理在管理这些患者是至关重要的。

胎儿在母胎医学评估,被发现在第三百分位growth-restricted超声波在她32 + 1周。

交付是推荐与倍他米松34周胎儿肺成熟之前交付。每周两次产前测试开始。一场不流血的医学手术项目咨询和病人拒绝执行红细胞,新鲜血浆和血小板。病人愿意接受白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白、血小板凝胶自体,密封剂,干扰素。33 + 1周她收到了留置针输液/铁咨询我们的不流血的团队和外部咨询博士乔纳森水域,麻醉学主任UPMC Magee-Womens医院,来增加她的比容和优化细胞打捞。铁注入大约10天前程序增加了病人的血红蛋白和血细胞比容12.9 mg.dL¹13.2 mg.dL / 37.7%¹/ 38.7%。

她承认在住院观察33 + 4周。一次核磁共振检查,结果显示铁沉积导致胎盘注入病人的铁。这提出了一些挑战和困难在放射科医生解释。证实了一个前前置胎盘,胎盘边缘脐上4厘米左右。外科医生回顾了MRI与放射科医生为了提供最安全的方法子宫切口,减少切割和胎盘的分离,减少潜在的失血。胎儿臀先露被发现。没有任何证据表明胎盘入侵相邻盆腔结构但supra-vesicular地区异质性有关。

手术当天麻醉师去介入放射学套件将硬膜外,和下腹的动脉气球是双边。病人立即立即转移到手术室剖腹产和子宫切除术。

麻醉师进行动脉线和多个把大导管和发起急性normovolemic血液稀释血红蛋白较低约10 mg.dL的目标¹。通过故意稀释血管内红细胞浓度、总细胞质量损失每毫升的手术血液相对减少。

病人被放置在一个背截石术位置与介入放射科医生在手术室病人的腿,允许方便地访问下腹的动脉球囊导管在发生严重出血。

一个泌尿科医生进行膀胱镜检查和双边输尿管支架位置。膀胱镜检查是发现的。

新生儿加护病房团队目前的处理获得新生,如果需要进行复苏,转移到新生儿重症监护病房。妊娠年龄在34周5天交货,

中线垂直切口完成从耻骨联合上方2厘米以上脐。一宫切口是为了避免胎盘在前的位置,和胎儿通过这个切口。注意:吸入,双重设置系统:一个用于羊水,第二个关闭后的自体血救助恢复子宫。吸入压力最小化,除非严重出血随之而来;这确保恢复红细胞损伤最小化。PDS使用循环运行锁定的方式缝合子宫与胎盘还在原地。

我们还在生理盐水冲洗所有圈海绵,吸通过细胞保护。我们建立了一个双吸羊水,大部分转移到墙上吸入系统。笼罩RS1白细胞应用病人使用过滤器处理后回收的血液。

我们使用了LigaSure设备切割圆韧带和发展双边膀胱瓣。输尿管支架的整个过程,指出触诊的外科领域。双边utero-ovarian韧带被烧灼和削减LigaSure设备。与膀胱子宫下段水平以下的解剖宫颈,子宫血管的结扎双边使用希尼夹子。左侧子宫内膜明显薄,胎盘实际上是可见的。

重要的是要注意,把希尼夹子,必须避免胎盘尽可能多,特别是在胎盘percreta,这可能会导致显著的出血和出血。我们的做法是把希尼夹子下面边缘的胎盘,在颈内部损失级别如果可能的话,避免明显的出血。这可能是技术上困难。supracervical子宫切除术是完成和泌尿科医生切除输尿管支架。

失血的情况下,估计是1200毫升;病人的稳定,不需要re-infusion打捞红细胞(因为打捞细胞加工,因此一直是衡量风险的re-administration打捞血,病人的病情不需要它,决定不re-infuse)。介入放射科医师把气球的过程。mg.dL Postop血红蛋白第一天是10.4¹和血球容积为31.8。

Postop复杂了左腿的弱点,由神经学评估。这被认为是由于箍筋腿的特定位置的允许进入红外气球也没有考虑楔放置在病人的身体在这个过程的开始,这扭曲了她的身体和她的左腿之间的角度。左腿弱点自发在未来几天内解决。她在术后第四天出院回家。

本病例报告的目的是提供一个多学科管理方针的前置胎盘产科病人拒绝输血由于宗教信仰,或者其他原因。

发展中一个多学科团队的方法非常困难和高危产科情况可以最大化的机会实现最优结果的耶和华见证人病人严重出血的风险,如前置胎盘和胎盘增生,高危患者术中失血过多。细胞打捞技术已应用于各种临床情况,但还没有被广泛用于产科出血。理由不应用细胞救助是一种理论的恐惧reinfusing血液包含羊水组件,这可能导致羊水栓塞。最近的证据表明,细胞救助可以是一个重要的产科病人血液保护策略。

发展中一个多学科团队的方法非常困难和高危产科情况可以最大化的机会实现最优结果的耶和华见证人病人严重出血的风险。

提到医生所面临的挑战是很重要的在这个过程。虽然在幕后,医生受到关心病人的安全,因为他们接受和尊重病人的决策和处理病人尽管风险的担忧。我们被训练来管理医疗问题根据标准协议。至关重要,让自己意识到”看台Personalis”:照顾整个人要求我们认识到,有信仰背后的生活决策,无法取出。虽然坦诚讨论的风险应包括病人为了做出明智的决定,最终治愈的过程,成功是取决于病人的信任医生的能力和同情心,和医生的承认和尊重病人的信仰。目标不是“恐慌”病人和她的家人,但让他们意识到风险,同时注入的信任和信心。这个病人传达她的恐惧和我在漫漫长路的每一步。她之前的医生如实、正确地与她讨论与拒绝输血相关的风险,但并没有花时间去培养一种对病人的信任。相信医生的能力处理医学障碍不通过血液允许病人进行安慰,她将最优的照顾,会尊重她的选择。这种程度的同情和信任可以帮助病人接受你的推荐和遵照你的关心。

相信医生的能力处理医学障碍不通过输血允许病人进行安慰,她将最优的照顾,会尊重她的选择。

我们相信这些一般为优化准则可以用于许多患者产前时期开始,不管他们的接受或拒绝承兑的血液制品:

1. 优化病人的血液水平在分娩前的。认识到需要铁口头形式的替代疗法,如果不是容忍,静脉输液。认识到新铁注入减少过敏反应。
2. 坦诚、移情作用的讨论与病人的不流血的医学团队,母胎医学团队,和一个多面手妇产医院是关键因素。
3. 咨询与不流血的医学团队澄清病人的血液产品验收,为铁注资计划,协调细胞保护的可用性和使用。
4. 麻醉参与放置适当的复苏,normovolemic血液稀释和适当的液体管理,使用氨甲环酸和子宫收缩剂药物等措施减少失血。
5. 介入放射学放置下腹部的气球导管。
6. 输尿管支架和评估的膀胱泌尿外科评估胎盘入侵和减少手术损伤的风险。
7. 细致的和适当的手术技术术前切口规划,涉及一个经验丰富的手术团队。团队应该包括一个妇科肿瘤学家或一般外科医生的预期由胎盘入侵重要器官,通常不是由多面手职业管理。
8. 最优定位在潜在的漫长过程复杂化怀孕。
9. 细胞打捞使用双设置和白细胞减少过滤的口头轨迹输血的必要性。与有经验的细胞打捞团队良好的沟通和使用生理盐水洗腿上通过细胞保护海绵和回收
10. 准确的估计失血。

照顾这些病人给了我一种新的思维方式的优势,使我治疗我的许多患者没有血。这种做法,为耶和华见证人开发,使其进入管理我的其他产科和妇科手术患者。这种新的思维方式和实践的好处不仅我耶和华见证人的病人,而且我所有的病人,不管他们的信仰。

22岁男性耶和华见证人被称为MedStar医院不流血的医学和手术程序从一个医院输血给他是唯一的治疗选择。他的血红蛋白在入学是3.7。他被不流血的医学与外科团队评估和被发现深刻铁缺乏(1毫克/毫升,铁蛋白水平转铁蛋白饱和度3%)。铁饱满和其他支持性疗法纠正贫血和他出院了血红蛋白水平为7.6;一个星期后放他的血红蛋白是10.3。

的“支柱”之一——不流血的医学和手术的关键原则——是没有输血管理适当贫血。有了更多了解人体如何适应贫血,所以甚至深刻的贫血是生存能力。

“布莱恩陈”的案例说明了这一原则。其他关键的原则不流血的医学和外科手术将突出显示整个病例报告。

22岁的男性与前两集的耶和华见证人coffee-ground呕吐和极端苍白被评估在MedStar医院,没有可用的不流血的协议或程序。在护理团队意识到病人是一个见证,他们建议输血。当他们得知病人是一个见证,他们立即把他转到不流血的医学和外科手术的护理程序在乔治敦大学医院。

首先在不流血的医学和手术识别和停止任何活动出血。这种策略文档中突出显示”临床策略没有输血管理急性胃肠出血和贫血”。这种策略表建议:

临床行动警报:

• 患者表现为积极的上或下消化道出血(GI)代表一个高风险医疗紧急情况,需要立即积极干预。
  
• 管理优先级支持循环,同时识别并逮捕出血的来源。
  
• 决心的严重性出血应该基于估计的大小初始出血,出血。这可以确定的历史和身体检查,血流动力学状态,表现症状,内窥镜发现。
  
• 在出血病人,初步评估可以发生在复苏。

陈先生的评价在进入GUH透露:

入学前一个月,陈先生有经验的腹泻和呕吐,认为这种疾病可能是由于胃病毒。解决这些症状出现,但两周后,他经历了严重的背痛。他花了200毫克的曲马多,一个轻微的麻醉,超过10小时,能帮助病人缓解疼痛。然后他有一集coffee-ground呕吐第二天。陈先生定期带为他的慢性背部疼痛和度洛西汀,除此之外,接受了大约600毫克的布洛芬,一天四次,一年左右。

• 22岁的男性与脊柱侧凸目前欣百达的历史。
• 之前降低胃肠道出血的历史大约八年前。
• 提交给埃德在外部设施和前两集的咖啡渣呕吐。第一集是在周日之前入学。周日他报道这一事件后第二天没有复发。然而,两天后,周二,表示外部设施的那天,他经历了另一个集咖啡渣呕吐。
• 大约两到三周之前承认他有胃肠道疾病包括痢疾和一些恶心。他否认历史的coffee-ground呕吐。他还否认历史的变化他的大便颜色或一致性。他否认黑乎乎的大便。

• 血压99/50
• 脉搏127
• 极端的苍白和疲劳。
• 很薄的男性与淡结膜。
• 口咽是清楚的。
• 学生同样轮和被动。
• Tachycardic,正常S1, S2。流的杂音。
• 肺部听诊双边都清楚。没有伎俩或干罗音。
• 腹部是柔软的,non-distended, non-tender触诊normoactive肠的声音。
• 脉冲+ 2中,没有证据表明小腿温柔或更低肢体水肿。
• 神经系统检查:他是适当的熟悉,所有移动四个四肢。力量是5/5。

病人被送进加护病房的时候,他的血红蛋白下降到3.1。尽管这个非常低水平的血红蛋白,病情稳定;他没有任何混乱的迹象会在心脏和大脑缺氧。他显示出补偿机制由于非常低血红蛋白。他的脉搏升高到170 - 180。没有任何迹象表明他曾积极出血等血腥的凳子上。在他的历史观coffee-ground呕吐,护理团队怀疑上消化道的问题。考虑到这些因素,护理团队专注于稳定他,监视他的生命体征每小时,要求内镜和血液学咨询(后者因为他的低血小板计数)。

endoscopist不同意一个探索性的过程,由于病人的血红蛋白非常低。尽管内镜的风险非常低,因为病人没有缓冲的副反应,内窥镜被推迟。

血液学报告回来-骨髓疾病。实验室测试表明,陈水扁的铁蛋白水平是1毫克/毫升和转铁蛋白饱和度为3%。这些指标的深刻的缺铁,以及病人的长期和短期使用的药物有可能引起出血的副作用,对开发治疗计划是至关重要的。他没有显示出积极的迹象出血,护理团队决定病人摆脱对他的止痛药和服用叶酸,维生素B12, IV铁、促红细胞生成素和PPI。他被一枪1000微克的维生素B12和一个250毫克剂量的静脉铁每日连续六天。他回应这个协议和血红蛋白开始上升,表明他的网织红细胞生产是正常的。

几天之内很明显,陈先生的紧迫问题被有效解决。他苍白、精力和情绪改善,和他的血红蛋白持续上升。这对病人可能需要24小时至48小时之内回应补铁,和血红蛋白水平可能高原然后突然跳。陈先生的血红蛋白在放电是7.6;一周后放电是10.3,确认治疗计划的适当性和有效性。后续内镜后放电显示嗜酸性粒细胞肠炎、慢性自身免疫性系统疾病导致胃肠道疾病。

最多的医疗设施,世界杯欧洲区附加赛这个病人会被立即输血。发生了不止一次,一个病人在病情告知没有输血,他们会死。除了违反病人的认真,输血提高了病人的红细胞比容只是暂时的,会接触病人输血的风险没有解决根本问题的极端缺铁性贫血和医源性出血。容忍这否则稳定病人的低血红蛋白直到他贫血的根本原因可能是诊断和解决导致最佳的护理。

没有采取的措施是不流血的护理团队,第一医院不能提供了,他们在不流血的医学与外科训练。

不流血的医学与外科(BMS)是提供高质量的医疗保健患者不使用同种异体血的改善结果和保护患者权利的目的。^1、2它涉及血液保护技术的使用在特定个体病人的组合,理想情况下遵循协议和多学科的方法,是不输血医学与外科的同义词。^3、4

病人血液管理中,出现了一词流行使用在某些圈子里,和最近被定义的社会促进血液管理”的应用循证医学和外科概念旨在病人自身的血液,而不是依靠捐赠血液和实现更好的病人结果”。⁵基本原则或“支柱”病人的血液管理由第63届世界卫生大会批准,并与BMS的讨论完全相同。⁶

BMS历来被认为是在临床病人拒绝血的情况下,当“安全”血液不可用或供应不足。¹许多临床医生惊奇地发现,输血是基于传统和与贫困相关的结果(与传染性危害无关)在各种各样的病人。⁷今天,百时美施贵宝已成为适合所有患者的标准治疗,因为它是循证和¹关联到一个更好的结果

2000年直到19世纪放血而非输血医学的标准做法。⁸几乎所有手术前20世纪在本质上是不流血的,和一些非常成功。西奥多Kocher,例如,他在1872年第一次甲状腺切除术,和他的职业生涯,他做了5000年底甲状腺切除术只有1%的死亡率。Kocher从不输血⁹耐心,他获得了诺贝尔物理学奖

卡尔·兰德斯泰纳在1900年发现的ABO血型血型输血医学的现代。1915年理查德Lewisohn介绍与柠檬酸钠抗凝。输血是用于第一次世界大战和第二军事伤亡。伯纳德Fantus建立第一个基于医院的血库在芝加哥,美国约1937.10从此输血医学成为一个普遍的实践,似乎这样流行的格言“有疑问时输血!”³。

BMS开始试图通过一些专用的外科医生在1960年代,以适应病人拒绝输血,尤其是耶和华Witnesses.11 12他们的宗教信仰是基于一个独特的圣经解释特定的段落,如:

“你是放弃…血液”——Ch。15 v . 29(英文圣经新译本)^13、14

丹顿厄尔广泛认为是现代不流血的国父手术,执行第一个不流血的心脏手术在1962年5月耶和华见证人之一。^2、12厄尔1977年奥特和先锋报告542年出版心内直视手术没有同种异体输血的病人年龄在89年的一天,¹⁵证明“不可能”是可能的——而且更安全。其他外科医生了,但是他们的巧妙的技术并没有获得广泛接受。²

艾滋病毒/艾滋病的出现在1981年被迫重新考虑输血实践和渴望BMS的艾滋病毒的流行的比例,以及最可靠的(尽管不是最常见)传播途径是通过输血。许多其他病原体传播的新老血(表1),¹⁶和许多非传染性危害(表2)¹⁷收到重新关注和重视。血液“安全”的成本大幅度增加,而“安全”的血液供应的萎缩。这进一步推动寻找替代输血和血液保护技术的推广。^1、2

然而,最近关注的焦点已经从同种异体血的危害其功效,或缺乏它。加拿大的急救护理组试验研究输血需求在重症监护(TRICC)由赫伯特和同事在1999年是838年的一项具有里程碑意义的前瞻性随机研究ICU患者比较自由的输血和限制输血政策。它显示更好的结果限制输血组:降低ICU死亡率,降低医院的死亡率,降低30天死亡率,减少器官衰竭的趋势。18其他几个研究已经证实输血病人的不良结局与传染性危害。^19到24同种异体血被发现增加出血,影响微循环灌注,损害氧从血红蛋白释放和恶化,而不是改善组织氧合。^{25 - 29}这些影响被认为是由于存储病变。另一方面,它不可能证明红细胞输血的好处。^{7、19、29、30}

因此,虽然BMS开始作为一个宣传,然后成为普遍由于传染性危害和高成本/稀缺的同种异体血,循证医学最近成为当前实践背后的驱动力,以改善结果为主要目标。

血液保护技术形式BMS的实践的基础上,可能会被下的四种基本类型,或“支柱”:³

1. 优化比容
2. 减少失血
3. 优化组织氧化
4. 降低输血引起的贫血(公差)

表1。传染性病原体通过输血传播¹⁶

任何医院都可以练习不流血的医学,医学这一领域并不总是需要涉及到先进的技术,昂贵的设备,或深奥的病人护理的方法。在许多情况下,优化不流血的医学病人护理可以通过仔细审查当前的医疗实践。实验室测试是一个很好的例子:我们订单实验室在大多数成人患者住院每天例行公事,但是这种做法已经增加在某些患者群体需要输血。¹院内贫血,由于日常生活发生血液吸引,与增加住院死亡率和资源利用率。²不流血的医学子集的患者,每日放血可能导致失血过多的和不必要的,可能是有害的。

重要的是要记住,不流血的医学病人可以存活而不接受血液。虽然它似乎是不可能的,我们中的许多人没有接受输血患者生存急性失血性贫血的血红蛋白浓度低至3 - 4 mg / dL。我们早在训练中学习,严重贫血患者应该接受输血,但我们不学习如何管理病人不能接收这样的输血。

输血时无法进行病人由于医疗或宗教原因,医疗小组的成员可能会有挫折或愤怒的反应。在某些情况下,专注于感知需要输血可能分散医疗团队订购其他可能进行的磋商或过程控制活动出血。有许多简单的干预措施,可以实现当病人到达医院,减少输血的指征和优化护理病人的不流血的医学。

典型的真空采血管可以容纳2 - 10毫升的血液。抽血者经常画一个“彩虹”7真空采血管的急诊科预期测试被医生要求,这可能导致急性失血20或更多毫升从一个放血。在ICU患者输血实践的一个研究中,放血了导致失血超过每天70毫升。³不流血的医学人口,利用仔细放血技术,注意使用的真空采血管数量会导致减少不必要的失血。而不是指挥抽血者画一个“彩虹”管,我们可以考虑要求放血员工暂缓直到医生评估患者采血(一个“不流血的医疗”腕带,床边标志,或其他识别方法可以创建在分流病人为了提醒病人的医院工作人员的状态)。然后,根据医生的评估,可以执行集中放血尝试。另外,真空采血管的选择可以影响放血。儿科microtainers,容纳200 - 600毫升的血,可以代替典型真空采血管的不流血的医学人口,另外减少不必要的失血。快速检测,要求数量显著降低血液进行分析与传统的放血相比,在急诊科实验室检测的另一个选择。

我们建议应急部门考虑实现集中放血技术和使用儿童microtainer管或快速检测,在不流血的医学人口。

随着血液的体积,抽血的频率的尝试也可以导致医源性急性失血。计算机实验室订单条目集通常默认频率每天抽血,但是日常实验室并不常常需要在每一个病人。人口的不流血的药,一个简单的改变频率的血液从每天每隔一天会导致减少失血,可以潜在拯救生命。我们必须考虑为什么我们订购实验室,而不仅仅是我们订购。许多不流血的药患者,特别是那些承认由于并发症急性贫血,每天检查完整的血细胞计数不会改变自输血治疗计划不是一个选择。因此,它是完全合理的检查实验室每2 - 3天,甚至更少,在这个病人的人口。

人类红细胞成熟需要大约一个星期。⁴短期监测不流血的医学病人已经接受促红细胞生成素和/或其他补血的药物,血红蛋白和血细胞比容浓度低的效用是由于已知的红细胞成熟所需的时间长度。其他实验室参数,如自动化网织红细胞计数,可能是有用的作为量化的辅助分析病人的红血球生成的反应。额外的网织红细胞检测,包括网状的血红蛋白,绝对的网织红细胞计数,和未成熟网织红细胞百分比,也可能是有用的,当试图量化程度的病人红细胞生成在一场不流血的医学。

例如,即使患者的血红蛋白可能保持稳定在一段日子里,连续增加在上面的网织红细胞检测在此期间表明红细胞生成积极发生和海拔的血红蛋白浓度很可能发生在即将到来的日子(假设任何急性出血已经停止)。这些信息是让医生和病人,可用于排放计划的目的,甚至可能转化为减少长度的不流血的医学住院病人。

而明智地使用实验室监测的管理中是一个关键的概念不流血的医学住院患者人群,人际互动的重要性不流血的医学患者是经常讨论的,但也需要注意。不流血的药物的病人,特别是耶和华见证人人口,是一个教育和知识渊博的组患者。耶和华见证人是敏锐地意识到的风险不接受血液制品,包括死亡的风险。作为医生,我们的信念有关输血可能不同于耶和华见证人的人口;然而,我们每个人都有权自己的信仰,信仰是没有必要优于另一种。作为医生,我们必须接受病人的信仰,即使他们与我们的不同,和治疗病人根据自己的信仰,不是我们的。这是病人接受治疗;因此病人的知情选择,道德和法律控制。

太频繁,患者转移到我的不流血的医学服务机构会告诉我,另一个医生告诉他们“将死”,如果他们没有收到血液或有“能做什么”的病人,因为他们不能接受血液。一些患者已经离开原来的医院对医疗建议后被迫接受输血治疗提供没有替代方法;这不幸的是导致进一步延迟他们的医疗保健。

正如已经讨论的,总有东西可以做;任何医院,无论大小或学术声誉,人口资源可用来治疗不流血的药。干预措施简单承认病人的宗教信仰将“不流血的药”对病人腕带和一个类似的标志在门上,以减少不必要的放血的尝试,不仅有利于整体不流血的医学治疗的患者;这些干预措施也可以巧妙地提醒我们正在与他们的病人,不反对他们,因为他们的医疗保健。

”病人处理”的概念不流血的医学治疗的患者是至关重要的。如果一个医生试图说服耶和华见证人患者接受血液要么积极(通过反复告诉他们需要输血的病人)或被动(告诉病人“你可能死”或“没有别的可以做”),病人的消极反应可能记录在适当的医疗记录作为一个例子,不合规的行为。“违规”这个词有一个消极的内涵在医学领域和可能导致有意识或内隐偏见和病人护理的质量之间的差距。

对于一个病人,不服从的描述可能,反过来,导致损伤病人之间的关系和医疗小组的其他成员,进一步沟通障碍问题,病人的边缘化和他/她的需要。

而不是分配不服从的描述不能接受输血的病人由于宗教原因,它更有利于承认患者的不同信仰和实现一个治疗计划,考虑到宗教信仰。最终的治疗方案可能不是最简单的或者最快的(即。,它可能涉及使用促红细胞生成素,补血的代理,和高压氧治疗而不是输血),但它将共享相同的目标的护理,同时尊重病人的宗教自治。

如果一个医生,不管出于什么原因,不能照顾一个病人没有输血的使用,病人应该立即转移到医生或医院愿意并且能够提供适当的照顾。未能及时行动可能导致伤害病人。

我们知道,严重贫血的病人没有接受输血可以生存;简单的识别和接受这个事实使我们,作为治疗的医生,目前考虑其他选项来减少失血,增强红细胞生成。基本干预措施,如限制不必要的血吸引和了解哪些实验室化验最相关的一个特定的病人,可以极大地增强我们的能力照顾输血的人不是一个选择。

这些相同的技术也可以应用到我们的日常医疗实践为所有病人,并可能导致减少院内贫血,避免摘要与并发症,对我们所有的病人和优化结果。

不流血的医学的实践没有困难或复杂的过程。它需要意愿的医生尊重病人的选择,回顾当前的医疗实践,创造性地找到新的保健计划。临床医师做这些事情赚病人的感谢和深深的敬意。

一场不流血的医学和手术程序(BMSP)是一个多学科小组的方法旨在满足耶和华见证人的需要和其他病人寻求最佳的医疗服务,而无需使用输血。有些病人承认你的医院会坚决反对使用血液或血液成分作为医疗选择,即使在危及生命的情况。这种拒绝可能是基于宗教、个人或其他的原因。

特色MEDSTAR专家

迪克是护士协调员不流血的医学和手术程序MedStar乔治敦大学医院,华盛顿特区、美国、解释的好处有BMSP在你的医院:

有八个半世界上几百万耶和华见证人。也有大量的病人输血为谁不是一个选择为其他原因,如血液的可用性,和越来越多的人选择避免输血由于风险。世界杯欧洲区附加赛医疗保健专业人士需要提供最佳照顾这些病人。

当我第一次照顾不流血的病人心脏护士,我不知道要做什么,如果病人的血红蛋白下降。我们的回退是输血,我们没有其他的计划照顾这个病人。所以我开始着手制定一项计划,将有助于临床护士知道如何应对当情况出现,威胁要妥协不流血的病人在术后的护理主要心脏手术后恢复期。

这是我关心这些病人的福利导致我们的护理团队开发不流血的协议和策略。

CD沙曼,写作的美国血液学杂志》报道说,在他的经验在波特兰,俄勒冈州科学与健康大学医院或美国:“我们发现,医疗和行政工作的形式不流血的医学和手术程序可以帮助降低风险的发病率和死亡率在耶和华见证人的病人。”

因为不流血的保健需要意识到病人的需求和适当的培训医疗团队的所有成员,医院或其他医疗机构内的文化转变需要确保护理质量的一致性。世界杯欧洲区附加赛BMSP有助于促进协调各种学科和医疗保健的简化了文化转型在当前病人护理模式。

重大医疗机构附带好处是当供应商看到自己优秀的结果,可以实现在不引起的世界杯欧洲区附加赛成本和输血并发症,他们容易过渡到使用对所有病人不流血的策略,从而提高质量和安全,降低成本。

R.T.斯蒂芬·埃文斯的话说,医学博士,首席医疗官MedStar医疗体系,“建立一个工具箱管理见证社会福利”我们所有的病人。卡塔尔世界杯比赛名单世界杯欧洲区附加赛

BMSP地方不流血的病人的自主权的最前沿的计划护理,尊重患者的权利的目标和愿望。最优的不流血的病人要求一个真正的承诺,共享决策的过程中,这是一个基本的焦点MedStar研究所的质量和安全。世界杯欧洲区附加赛世界杯2022赛程亚洲区预选赛医疗服务提供者必须不仅彻底掌握的工具和技术的不流血的医学和手术,但也完全理解病人的个人选择关于各种程序和医药产品的可接受性。

BMSP的员工可以方便共享决策过程通过提供清晰和舒适为医生和患者制定护理计划,满足病人的需要。

强调了以下一些关键元素建立一个不流血的医学和手术程序。

1。行政支持:程序必须有行政冠军所需的权威发起和实施程序。

2。商业计划:你的商业计划应该描述这个项目利益,限制,和可能的回报(示例商业计划包括在下载的文档)。

3所示。拓展你的本地HLC:当地医院联络委员会(HLC)耶和华见证人可以使演讲个别医生或整个部门。这些报告将帮助医护人员更好地理解认真耶和华见证人的位置。。

4所示。确定级别医院内的利益:冠军必须确定医生愿意支持程序,以形成一个有效的,多学科不流血的护理团队。

5。扩大你的医生基础:医务人员参与非正式的设置来确定水平的利息,并讨论任何问题。

所有护士参与病人的护理应该提供一个安全的治疗环境和所需的技能支持病人,确保病人的愿望和尊严的中心护理计划。在病人的住院护士值班应该充当看门人,不断保持警惕,确保病人不会无意中接受输血或其他干预,不利于病人的愿望。护士也应该保护病人免受所有尝试,不论其意图如何,让病人接受干预其他比约定的保健计划。

术后病人需要护士的照顾要警惕识别隐性出血的迹象,立即通知手术团队。护士在病人轮就病人的地位提供了重要信息。护士还应确保措施避免院内贫血,建议使用小额样品管血平,消除常规实验室。

此外,变化的转变,是很重要的交流迎面而来的护士病人的护理计划,并确保所有参与患者的保健意识到病人在不流血的登记程序。

我们这里有一些教训在建立BMSP MedStar乔治敦大学医院:

一旦决定了制定和实施BMSP,后勤方面的问题需要解决,其中包括住宿人员重点和工作空间。

人员配备

医疗主任:这个职位的关键因素是选择一个医生从当前医务人员热衷于这个项目,致力于它的成功,并且愿意提倡不流血的病人。

项目协调人:为了建立一个成功的项目,一个全职的,专用的协调员是必需的。这个职位已经配备在其他BMSPs与来自不同背景的人。最重要的因素之一是雇佣一个耶和华见证人来填补这个位置。JW社区将会更加支持从一开始,这将为新项目提供一种信任。一些医院已经成功地找到一个见证项目协调员工作,他们在另一个部门的机构。你也可以问问你当地医院联络委员会,如果他们知道的人会适合这个角色。

护士协调员:第二个考虑的是招聘一位经验丰富的注册护士或护理师。前急救护理护士帮助我咨询医生的护理不流血的病人。non-Witness护士在这个位置,这对我来说是非常困难的获得见证社会的信任。随着时间的推移,我已经克服了这个问题被关心和病人的倡导者。

最后,在我看来,理想的候选人协调员的工作将是一个护士JW。我照顾不流血的病人主要的遗憾是无法写订单,这种能力可以让我直接参与更多的方面的护理。

程序设计物流

一旦项目已收到绿灯,选择医疗主任,项目协调人已经雇佣了,现在,是时候为维持一个成功的项目奠定基础。

在我们的例子中一个指导委员会成立,提供反馈和建议。我们的指导委员会主要由各医院医生组成部门。我们委员会的一个缺点是它缺乏强有力的护理领导。你决定应该指导委员会,我们建议你包括来自以下方面:输血服务、护理、麻醉,手术服务、医疗服务、产科,肿瘤学和药房。我们的委员会是由医院医疗事务的副总裁,他是BMSP的积极倡导者。

安全的办公空间,开始操作。

以下所有必要的文件提供下载帮助您构建自己的BMSP蓝图。如果你已经开发出一种独特的蓝图BMSP,请与我们分享,所以其他人可能受益。

程序和工作艾滋病:政策和程序

• 造纸:了解关于未成年人拒绝输血
• 医疗主任的工作描述
• BMSP月度报告
• 介绍BMSP病人指示表
• BMSP说明病人的同意
• 个人选择医学治疗
• MITC BMS血分数
• 细胞打捞过程
• 工作辅助确定输血的替代品
• 工作辅助Nonbleeding贫血管理病人
• 工作辅助贫血出血患者的管理
• 工作辅助Preop贫血管理
• 剖腹产分娩产后出血的协议
• 五件事了解BMSP MGUH
• Ped管标志
• 贫血小册子
• 不流血的肾移植传单

病人教育材料

下面的短视频和图表提供了帮助你的病人在决策过程和产品,可以提供你的医院:

不流血的医学和手术是什么?

HISD战略协议

链接到战略协议由医院信息服务部门在耶和华见证人的世界总部:

• 输血的选择策略
• 危重病人
• 职业出血贫血
• 宗教和道德立场医学治疗
• 避免输血的临床策略
• 避免控制出血贫血
• 医院联络委员会耶和华见证人

下载版本

医学证据已经积累在最近几十年将输血与风险增加;但是,知识没有成比例的影响医疗培训和临床护理。输血仍被很多医疗服务提供者作为唯一可行的、科学有效的和负责任的选择在许多临床场景中。世界杯欧洲区附加赛世界杯2022赛程亚洲区预选赛这种强烈信念的提供者可能有时导致对抗的态度输血病人选择下降,这可能会反过来给供应商带来压力和伤害病人。

希望提高输血的风险意识以及更好地理解人体贫血,公差将帮助供应商看到不流血的保健是一个合理的、负责任的选择。这样的意识和理解已经被证明在医患关系消除不必要的摩擦把耶和华见证人的卫生保健提供者。世界杯2022赛程亚洲区预选赛世界杯欧洲区附加赛

早期的并发症:

溶血性反应(直接和延迟)

Non-hemolytic发热反应

对蛋白质的过敏反应,IgA

摘要急性肺损伤

细菌污染反应二次

循环过载

空气栓塞

血栓性静脉炎

血钾过高

柠檬酸的毒性

体温过低

凝血异常(大量输血后)

晚期并发症:

感染的传播

肝炎病毒(A, B, C,艾滋病毒、巨细胞病毒)

细菌(沙门氏菌)

寄生虫(疟疾、弓形虫)

Graft-vs-host疾病

铁过载(慢性输血后)

免疫(恒河D抗原致敏的)