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策略

无血医学和外科

纳撒尼尔Usoro博士
尼日利亚卡拉巴的卡拉巴大学教学医院外科
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简介

无血医学和外科(BMS)是向患者提供高质量的卫生保健，而不使用异体血液，目的是改善预后和保护患者权利。1、2它涉及结合使用特定于个别患者的血液保护技术，理想情况下遵循一个协议和多学科方法，是无输血医学和外科的同义词。3、4

“患者血液管理”一词已在某些圈子里悄然流行起来，最近，血液管理促进会将其定义为“应用循证医学和外科概念，旨在依靠患者自己的血液而不是捐献者的血液，并取得更好的患者预后”。35 .患者血液管理的基本原则或“支柱”由第六十三届世界卫生大会批准，并与这里所讨论的BMS的原则相同

传统上，BMS被认为是在临床情况下，当患者拒绝输血，当“安全”血液无法获得或供应短缺时。1许多临床医生惊讶地发现，输血是基于传统的，而且在各种各样的病人中结果较差(与感染危险无关)。7今天，脑转移疗法已成为适用于所有患者的护理标准，因为它是基于证据的，并与更好的结果相关


无血药物和外科手术的简史

在大约2000年的时间里，直到19世纪，放血而不是输血是医学上的标准做法。几乎所有20世纪以前的手术基本上都是“无血”的，其中一些非常成功。例如，Theodore Kocher在1872年做了他的第一次甲状腺切除术，到他职业生涯结束时，他已经做了5000例甲状腺切除术，死亡率只有1%。Kocher从未给任何病人输血，他获得了诺贝尔奖

卡尔·兰德斯坦纳于1900年发现ABO血型，开启了输血医学的现代时代。1915年Richard Lewisohn引入了柠檬酸钠抗凝剂。输血用于第一次和第二次世界大战的军事伤亡。大约在一九三七年，伯纳德·凡图斯在美国芝加哥建立了第一个以医院为基础的血库。从那时起，输血成为医学上的普遍做法，以至于流行的格言似乎是“有疑问就输血!

BMS开始于20世纪60年代，一些有献身精神的外科医生试图接纳拒绝输血的病人，尤其是耶和华见证人。他们的宗教信仰是基于对圣经中特定段落的独特解释，例如:

“你们要禁戒……血”——使徒行传第15章第29节(新英语圣经)13、14

丹顿·库利(Denton Cooley)被广泛认为是现代无血手术的奠基人，1962年5月，他为一名耶和华见证人实施了第一例无血开胸手术。2、121977年，奥特和库利发表了一份开拓性的报告，对542名年龄从一天到89岁不等的患者进行了不输血的心脏直视手术，15证明“不可能”是可能的——而且更安全。其他的外科医生也加入了进来，但是他们巧妙的技术在当时并没有得到广泛的接受

1981年艾滋病毒/艾滋病的出现迫使人们重新考虑输血的做法，并考虑到艾滋病毒的流行比例，以及输血是最可靠(虽然不是最常见)的传播途径这一事实，要求进行脑转移治疗。其他许多通过血液传播的新老病原体(表1)、以及许多非传染性的危害物(表2)膍膍膍再度受到关注和突出。使血液“安全”的成本急剧上升，而“安全”血液的供应却在减少。这进一步推动了寻找输血替代品和推广血液保存技术。1、2

然而，最近人们关注的焦点已经从异体血的危害转移到了它的功效上——或者说缺乏异体血。1999年，由Hérbert和同事进行的加拿大危重护理试验组关于危重护理中输血要求的研究(TRICC)是一项具有里程碑意义的前瞻性随机研究，对838名ICU患者进行了自由输血和限制输血政策的比较。结果显示，限制输血组的结果更好:ICU死亡率更低，住院死亡率更低，30天死亡率更低，器官功能衰竭的趋势更低其他几项研究已证实输血患者的不良结局与感染危害无关。19到24异体血已被发现会增加出血，损害微循环灌注，损害血红蛋白的氧释放，恶化而不是改善组织氧合。25 - 29其中一些影响被认为是由于储存损伤。另一方面，还不可能证明红细胞输血的好处。7 19 29 30

因此，虽然BMS一开始只是一种倡导，但后来由于异体血的传染性危害和高成本/稀缺而变得广泛，但循证医学最近已成为其当前实践背后的驱动力，其主要目的是改善结果。


血液保护技术

血液保存技术是BMS实践的基础，可以分为四个基本类别或“支柱”:3.

  1. 优化比容
  2. 减少失血
  3. 优化组织氧化
  4. 降低“输血触发”(对贫血的耐受性)

表1。通过输血传播的传染因子16

  • 细菌

    内生

    • 梅毒螺旋体(梅毒)
    • 伯氏疏螺旋体(莱姆病)
    • 布鲁氏菌melitensis(布鲁氏菌病)
    • 鼠疫enterocolitica
    • 沙门氏菌。

    外源性(环境物种和皮肤共生)

    • 葡萄球菌。
    • 假单胞菌
    • 沙雷氏菌属。
    • Rickettsiae
    • 立克次氏体rickettsii(落基山斑疹热)
    • 伯纳氏柯克氏菌(Q热)

  • 朊病毒

    变异型克雅氏病

  • 原生动物

    • 疟原虫spp。(疟疾)
    • 克氏锥虫(恰加斯病)
    • 刚地弓形虫(弓形体病)
    • 巴贝西虫microti / divergens(巴贝西虫病)
    • 利什曼虫spp。(利什曼病)

  • 病毒

    • 肝炎病毒
    • 甲型肝炎病毒(HAV)
    • 乙型肝炎病毒
    • 丙型肝炎病毒
    • 戊型肝炎病毒(HEV)
    • 逆转录酶病毒
    • 人类免疫缺陷病毒1型和+2型(+ +其他亚型)
    • 人t细胞白血病病毒(HTLV) I和II
    • 疱疹病毒
    • 人类巨细胞病毒()血巨细胞病毒
    • eb病毒(EBV)
    • 人疱疹病毒8型(HHV-8)
    • 细小病毒
    • 细小病毒B19
    • 各种各样的病毒
    • GBV-C[以前称为庚型肝炎病毒(HGV)] TTV
    • 西尼罗河病毒

表2。输血非传染性严重危害(NISHOTs)17

  • 免疫介导的

    • 溶血性输血反应
    • 发热性非溶血性输血反应
    • 过敏性荨麻疹的/过敏输血反应
    • 输血相关性急性肺损伤(TRALI)
    • Posttransfusion紫癜(PTP)
    • 输血相关移植物抗宿主病
    • 微嵌合体
    • 摘要与免疫调节(修剪)
    • 异源免疫

  • 多发地介导

    • 败血性输血反应
    • 多发地溶血
    • Mistransfusion
    • 输血相关循环超负荷(TACO)代谢紊乱
    • 大量输血引起的凝血并发症
    • 红细胞储存病变的并发症
    • / / undertransfusion
    • 铁过载

几乎所有的血液保存技术都是为了支撑这些支柱中的一个或另一个，当它们结合使用时，它们有效地减少或消除了异体血液的使用及其成本和危害，并改善了临床结果(表3)。

优化比容

优化红细胞压积可增加可容忍的失血量或手术中失血量的安全边际，降低非手术患者的发病率和死亡率。铁治疗是目前在这方面的努力的中心，是否有促红细胞生成剂(ESAs)，即使没有绝对缺铁。1、2、31

  • 口服铁疗法是符合条件的患者的选择方式。硫酸亚铁、葡萄糖酸酯或富马酸盐可用于理想的管理200-220mg的单质铁每天。每日补充维生素C 500毫克，维生素B12 150微克，叶酸5毫克，多种维生素和营养支持。4, 31笔者在恶性疾病中避免使用叶酸。32
  • 肠外铁疗法可快速纠正贫血，可单独使用或与esa联合使用。静脉注射铁在慢性贫血中也被首选，右旋糖酐铁是经典的制剂，低分子量的右旋糖酐铁是可用的。然而，过敏性较低的制剂目前受到青睐，特别是蔗糖铁毫克剂量=体重x[正常Hb -实际Hb (g/L)] x 0.24 + 500,31或[正常Hb -实际Hb (g/dL)] x 200 + 500.4
    右旋糖酐铁按5ml (250mg):100mL生理盐水的比例稀释在生理盐水中，开始静脉滴注20滴/分钟，持续5分钟，如果没有副作用，然后60滴/分钟。总剂量可以在4-6小时内一次给药，最大剂量为20mg/kg体重，也可以隔日分批给药(最好)。4, 31作者发现，在右旋糖酐铁15分钟前静脉注射100mg氢化可的松，并将5ml (250mg)右旋糖酐铁稀释在250-500mL生理盐水中，成功地避免了过敏反应，即使是在之前没有采取这些措施时出现过敏反应的患者。31

    蔗糖铁的致敏性较低，在生理盐水输注中也可以安全地使用100mg:50mL或200mg:100mL，超过30分钟，或500mg:250mL，超过3小时。总剂量可以在3-3.5小时内一次给药，每次最多给7mg/kg体重(有些工人安全给1000mg)，或者隔日分批给药。4
  • 红细胞生成素阿尔法自1989年以来一直用于肿瘤的血液保护，1996年在美国被批准用于围手术期使用。Beta准备也可用。在普通外科，100-150U/kg s.c.建议6次(例如，每周两次，共3周)。4在肿瘤学中，推荐的起始剂量为每周3次150U/kg或每周40000 uDarbopoietin alfa是一种长效ESA，可以每周(2.25μg/kg)或3周(500μg)给药。静脉注射铁建议与esa联合使用，因为它增强了反应，并避免功能性铁缺乏。4, 34esa刺激红细胞产生的速率高达基础骨髓率的4倍。网状细胞计数在第3天增加，血红蛋白通常每4-7天增加1克/分升。34当肿瘤患者的血红蛋白高于12g/dl时，不建议使用esa。33

用适当的药物优化血红蛋白在几乎所有手术患者、选择性和急诊病例中都有应用，在非手术患者的贫血治疗和预防中也有应用。4这方面的干预措施并不像有些人想象的那样在21天后慢慢开始起作用，而是立即开始起作用，并随着时间的推移而逐渐积累。31日,34如果主要病理得到适当和及时的治疗，与输血患者相比，无血治疗患者的改善有时是戏剧性的。


减少失血

尽量减少手术患者的出血量，从第一次接触开始，贯穿整个围手术期。

  1. 良好的病史、体格检查和实验室检查即使在紧急情况下也是必不可少的，并注意到下列各项:
    1. 出血障碍史
    2. 抗凝治疗
    3. 外出血部位(应及时止血)
    4. 估计出血量
    5. 全血细胞计数
    6. 凝血谱(如有说明)
  2. 药理代理人可以减少出血的包括:4
    1. 维生素K10mg (2.5-50mg)口服，i.m.， s.c.，静脉注射。
    2. 氨甲环酸1.5g 3x/天- 1g 6x/天，持续5-7天，先静脉滴注，后口服(预防，术前1g口服)。
    3. 抑肽酶50万kiu静脉注射，然后15万kiu /h输注(低剂量方案，用于非心脏手术);或200万kiu静脉注射，然后是200万kiu CPB初期，然后是50万kiu手术期间输液(哈姆史密斯心脏手术高剂量方案)。
    4. 去氨加压素(1 -脱氨基-8- d -精氨酸加压素或DDAVP) 0.3μg/kg静脉注射或s.c.， x2周期，第二次给药后6-8小时;或2次鼻内“标准泡”，共300μg，用于家庭使用(如月经过多)，8-12小时后根据需要重复。
    5. 重组因子VIIa 90μg/kg静脉注射，每2-3小时或视需要重复给药。
    6. 生长激素抑制素
    7. 后叶加压素
    8. 米索前列醇预防产后出血，每毫升600微克
  3. 非侵入性的监视比如脉搏血氧测量，只要可能，就能减少失血。
  4. 诊断性采血的限制减少血液浪费。微量试样是一项最近的技术，它可以大幅减少测试所需的血量，对血液保存有明显的好处。
  5. 术中策略可用于减少失血的药物包括:
    1. 正常体温避免了体温过低导致的凝血障碍，1, 4, 35,可能
      通过

      1. 保持室温在摄氏270度以上
      2. 保暖服或毯子
      3. 温静脉输液
    2. 急性等容性血液稀释包括在手术切口前抽走病人的一些血液，用胶体和/或晶体代替，这样手术中病人失去的是稀释的血液，对红细胞总量的影响较小。取出的血液放在手术室内，并在手术结束时重新注入。
      使用公式V =[基线HCT -目标HCT]/平均HCT x EBV，最多可安全撤出4个单位。(V =容积，HCT =红细胞压积，EBV =估计血容量)。36
    3. 区域麻醉结果术中出血量比全身麻醉少，其机制尚未完全阐明。4
    4. 病人的体位应遵循以下两个原则:2
      1. 将手术部位抬高至右心房上方，如Trendelenburg
        前列腺切除术，甲状腺逆行Trendelenburg切除术;
      2. 避免压迫静脉引流，例如使患者仰卧位倾斜
        稍向左，以避免压迫腹部的下腔静脉
        手术。
    5. 细致的止血而良好的手术技术可以挽救1个或更多
      单位的血液。1简单的技术，如Pringle的操作在肝脏手术和B- lynch缝合在产后出血可以使用很大的好处。使用透热和外用粘合剂，如纤维蛋白胶和Surgicel®(强生公司，Somerville, NJ, USA)可以限制失血，明智地使用止血带也是如此。氩气束凝固器和腔室超声手术吸引器(CUSA)分别是止血和解剖领域的保血创新。1, 4, 37岁
    6. 细胞抢救和自体输血从简单的手工从伤口中抽取血液，过滤然后重新注入，到使用复杂的计算机化细胞回收机，将洗过的血液返回到患者体内，这些技术都可以有效地完成。
    7. Laparascopic手术而且介入放射学在许多外科手术中可有效减少失血。
    8. 其他技术,如控制低血压而且体温过低可在选定的患者中谨慎使用。2、4

选项

血液保存单位数

术前

耐贫血(降低输血触发)

术前RBC肿大

1 - 2

术前RBC肿大

2

术中

细致的止血和手术技术

1或更多

无水的

1 - 2

血液救助

1或更多

术后

限制放血

1

血液救助

1

表3。选定的方式对手术患者血液保存的大致贡献(改编自Goodnough等人，20031)


优化组织氧化

这一原则经常被从BMS或患者血液管理的“支柱”中遗漏。6、7然而，由于组织氧合是血液的主要功能，它可以被推断为一个独立的和不可缺少的元素。
许多临床医生输血是希望改善病人的组织氧合。然而，异基因输血已被证明不是改善而是减少组织氧合。27-29 Rather, tissue oxygenation can be improved by other methods avoiding blood transfusion by considering the equation for oxygen delivery:38 DO2 = CO x CaO2 = CO x {(Hb x SaO2 x 1.39) + (PaO2 x 0.003)}. (DO2 = oxygen delivery, CO = cardiac output, CaO2 = arterial O2 content, Hb = hemoglobin concentration, SaO2 = fraction of hemoglobin saturated with O2, PaO2 = partial pressure of O2 dissolved in arterial blood). Thus, even when Hb is low, DO2 can be improved by improving the CO and CaO2 (SaO2 and PaO2).

  1. 体积替代使用晶体(如生理盐水和乳酸林格氏液)或胶体(如Hetastarch, Hemacel®，葡聚糖和Isoplasma®)降低血液粘度，提高心输出量。晶体的需要量是血量损失的3倍，而胶体的需要量相当于血量损失，因此在有晶体循环过载的危险时是可取的。
  2. 氧气疗法增加SaO2和PaO2。术中高氧通气不仅能改善组织氧合，还能增加ANH，避免异体输血。2、4很少需要高压氧，但在有必要和可用的情况下可以使用。2、4
  3. 减少耗氧量可通过下列适当的干预措施来实现:
    1. 足够的镇痛
    2. 治疗脓毒症
    3. 机械通气(减少呼吸功)
  4. 治疗组织缺氧的原因如肺炎、支气管哮喘。
  5. 收缩性和血管活性药物在极端情况下可用于提高心排血量。低剂量的多巴胺(2 ~ 5μg/kg/分钟)也能改善肾脏灌注，但高剂量的多巴胺会引起血管收缩。
  6. 人工氧载体很大程度上仍处于实验阶段。它们包括全氟碳乳液和改性血红蛋白溶液。它们已成功地应用于增强型ANH (A-ANH)。2、4

降低输血触发(贫血耐受性)

降低“输血触发”意味着接受较低的血红蛋白/红细胞压积水平来进行不输血的治疗。“10/30”(血红蛋白/红细胞压积)输血触发机制在1942年亚当斯和蓝迪对狗进行的一项研究的基础上，被用于指导输血实践已有几十年，但已被证明对人类无效。在重症监护的危重病人中，将输血触发从10g/dl降低到7g/dl可减少54%的红细胞单位输血，并改善临床结果。2, 20

大不列颠和爱尔兰麻醉师协会确认，" 8- 10g dl -1的血红蛋白浓度即使对患有严重心肺疾病的患者也是安全水平"。39目前胸外科医生学会和心血管麻醉师学会的指南建议输血触发血红蛋白低于7g/dL。40然而，血红蛋白低于3g/dl的患者存活下来，因此目前没有通用的输血触发器。41


无血药物和手术项目

无血医学和手术项目(BMSPs)是专门的项目，由致力于多学科的工作人员向医院设置中的各种注册患者提供非血液治疗。全世界有多达240个这样的项目。42根据重点的不同，不同的机构将项目命名为“血液保护项目”、“无输血医疗项目”等。这些项目为不使用异体血液制品的患者提供标准的护理。他们总是取得优异的成绩。2


无血医学和外科手术的新创新

机器人手术的卖点之一是由于可获得的精度提高而大大减少了失血(图1)。

Masimo公司的Rainbow Pulse CO-Oximeter®(图2)于2010年在美国获得使用许可，现在可以对总血红蛋白进行无创持续监测。在传统上与大量失血相关的某些类型的手术中，如心脏手术、肝脏手术和监测ANH时，这是非常有利的。


图1所示。机器人手术

图1所示。机器人手术


图2所示。脉冲CO-Oximeter®

图2所示。脉冲CO-Oximeter®

心脏手术、肝移植和其他类似手术中的血栓弹性测定术大大降低了输血率。43、44它监测患者的凝血状态，并大大减少血液制品的不当干预。

Plasma Surgical Limited公司的Plasmajet®是用于手术中止血的新技术的产品(图3)。它的工作原理类似于氩束凝固器。


图3。Plasmajet®

图3。Plasmajet®


无血医学和手术的未来

百时美施贵宝以证据为基础的。7它的结果是更快的恢复，更低的发病率，更低的死亡率，更短的住院时间，更低的成本和更好的患者(和医生)满意度。1、2此外，根据希波克拉底誓言中的非伤害和仁爱原则，尊重患者自主权，避免异体输血的危害。7日,41岁的45可以理解的是，BMS不再是一种“替代方案”，而是当前的护理标准。4BMS也可被认为是迈向普遍伦理、科学和循证医学实践过程中的关键一步。

西澳大利亚州的政府是世界上第一个从2008年开始将患者血液管理作为官方政策实施的国家。72010年，世界卫生组织第63届世界卫生大会正式承认并通过了患者血液管理的“支柱”。6因此，BMS显然是未来医学伦理实践的普遍标准，它经受住了偏见的考验，并受到科学证据的推动。

BMS中的血液保存不是“一种技术”，而是根据患者的需求和生理状态定制的技术组合，以避免输血异体血。它需要计划和多学科团队的方法，但通常很少技术，以达到最佳结果。建立有书面协议的BMSP，规范无血药物和手术的实践，从而确保患者得到最好的护理。


致谢

我要衷心感谢我亲爱的朋友Anton Camprubi博士，感谢他对我的文献综述给予的鼓励和帮助，并感谢他送给我《血液管理基础》这本书，使我能够轻松地就这一主题进行写作。我也衷心感谢国际外科学会前任世界主席Nadey S. Hakim教授向我赠送了他的著作《外科止血》和《外科并发症》，我从中获得了本文中的一些信息。

我非常感谢Aryeh Shander教授，David Moskowitz医生，Sherri Ozawa- Morriello，外科医生，麻醉师和美国新泽西州Englewood医院的工作人员，在那里我多次被接受为无血医学和外科项目的访问临床医生/志愿者。Shannon Farmer, Axel Hoffman, James Reynolds等血液管理促进会的成员也为我提供了很多关于无血手术的信息，并鼓励我实践和教授它，对此我非常感谢。我感谢尼日利亚卡拉巴的卡拉巴大学教学医院和卡拉巴大学提供的宝贵机构支持。

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