文摘
我们报告一名36岁的耶和华见证人患者完成前置胎盘,胎盘增生,2之前的历史剖腹产被转移到MedStar乔治敦大学医院的管理。病人成功地处理各种学科作为一个团队一起工作。我们的多学科方法涉及妇产科的部门,血液学,不流血的医学、麻醉学、泌尿外科、介入放射学和新生儿学。
介绍
耶和华见证人的外科病人的礼物有特殊医学的外科医生和麻醉师和伦理方面的考虑,从拒绝输血。有很大的异质性产前患者血液产品验收的耶和华见证人的信仰。耶和华见证人代表0.8%的美国人口。尽管一些血液制品通常是禁止的,如红细胞、粒细胞、血浆和血小板,选择接受或拒绝他人,包括使用血液稀释和细胞打捞,留给个人的良心。耶和华见证人的peripartum设置病人在许多外科医生罢工恐惧的心。坦诚与患者术前讨论和选择不流血的护理风险管理这些患者至关重要。
背景
产科出血分娩期间死亡的主要原因。同种异体输血的主要因素减少peripartum时期出血的影响。同种异体输血的拒绝了一个特别的挑战耶和华见证人的患者,出血的风险,并给出产生潜在的母亲和胎儿的发病率和死亡率。加上胎盘异常,如前置胎盘或胎盘合生的,这种风险大幅升级。
讨论
38岁的G6 P2033历史的两个剖腹产之前呈现给我们医院转移的护理在32 + 1周将完成前置胎盘与可能的增生。病人是耶和华见证人,拒绝血液制品由于宗教信仰;她被转移到利用我们的不流血的医学项目。
坦诚的与患者术前讨论风险和选择不流血的护理在管理这些患者是至关重要的。
胎儿在母胎医学评估,被发现在第三百分位growth-restricted超声波在她32 + 1周。
交付是推荐与倍他米松34周胎儿肺成熟之前交付。每周两次产前测试开始。一场不流血的医学手术项目咨询和病人拒绝执行红细胞,新鲜血浆和血小板。病人愿意接受白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白、血小板凝胶自体,密封剂,干扰素。33 + 1周她收到了留置针输液/铁咨询我们的不流血的团队和外部咨询博士乔纳森水域,麻醉学主任UPMC Magee-Womens医院,来增加她的比容和优化细胞打捞。铁注入大约10天前程序增加了病人的血红蛋白和血细胞比容12.9 mg.dL113.2 mg.dL / 37.7%1/ 38.7%。
她承认在住院观察33 + 4周。一次核磁共振检查,结果显示铁沉积导致胎盘注入病人的铁。这提出了一些挑战和困难在放射科医生解释。证实了一个前前置胎盘,胎盘边缘脐上4厘米左右。外科医生回顾了MRI与放射科医生为了提供最安全的方法子宫切口,减少切割和胎盘的分离,减少潜在的失血。胎儿臀先露被发现。没有任何证据表明胎盘入侵相邻盆腔结构但supra-vesicular地区异质性有关。
手术当天麻醉师去介入放射学套件将硬膜外,和下腹的动脉气球是双边。病人立即立即转移到手术室剖腹产和子宫切除术。
麻醉师进行动脉线和多个把大导管和发起急性normovolemic血液稀释血红蛋白较低约10 mg.dL的目标1。通过故意稀释血管内红细胞浓度、总细胞质量损失每毫升的手术血液相对减少。
病人被放置在一个背截石术位置与介入放射科医生在手术室病人的腿,允许方便地访问下腹的动脉球囊导管在发生严重出血。
一个泌尿科医生进行膀胱镜检查和双边输尿管支架位置。膀胱镜检查是发现的。
新生儿加护病房团队目前的处理获得新生,如果需要进行复苏,转移到新生儿重症监护病房。妊娠年龄在34周5天交货,
中线垂直切口完成从耻骨联合上方2厘米以上脐。一宫切口是为了避免胎盘在前的位置,和胎儿通过这个切口。注意:吸入,双重设置系统:一个用于羊水,第二个关闭后的自体血救助恢复子宫。吸入压力最小化,除非严重出血随之而来;这确保恢复红细胞损伤最小化。PDS使用循环运行锁定的方式缝合子宫与胎盘还在原地。
我们还在生理盐水冲洗所有圈海绵,吸通过细胞保护。我们建立了一个双吸羊水,大部分转移到墙上吸入系统。笼罩RS1白细胞应用病人使用过滤器处理后回收的血液。
我们使用了LigaSure设备切割圆韧带和发展双边膀胱瓣。输尿管支架的整个过程,指出触诊的外科领域。双边utero-ovarian韧带被烧灼和削减LigaSure设备。与膀胱子宫下段水平以下的解剖宫颈,子宫血管的结扎双边使用希尼夹子。左侧子宫内膜明显薄,胎盘实际上是可见的。
重要的是要注意,把希尼夹子,必须避免胎盘尽可能多,特别是在胎盘percreta,这可能会导致显著的出血和出血。我们的做法是把希尼夹子下面边缘的胎盘,在颈内部损失级别如果可能的话,避免明显的出血。这可能是技术上困难。supracervical子宫切除术是完成和泌尿科医生切除输尿管支架。
失血的情况下,估计是1200毫升;病人的稳定,不需要re-infusion打捞红细胞(因为打捞细胞加工,因此一直是衡量风险的re-administration打捞血,病人的病情不需要它,决定不re-infuse)。介入放射科医师把气球的过程。mg.dL Postop血红蛋白第一天是10.41和血球容积为31.8。
Postop复杂了左腿的弱点,由神经学评估。这被认为是由于箍筋腿的特定位置的允许进入红外气球也没有考虑楔放置在病人的身体在这个过程的开始,这扭曲了她的身体和她的左腿之间的角度。左腿弱点自发在未来几天内解决。她在术后第四天出院回家。
结论
本病例报告的目的是提供一个多学科管理方针的前置胎盘产科病人拒绝输血由于宗教信仰,或者其他原因。
发展中一个多学科团队的方法非常困难和高危产科情况可以最大化的机会实现最优结果的耶和华见证人病人严重出血的风险,如前置胎盘和胎盘增生,高危患者术中失血过多。细胞打捞技术已应用于各种临床情况,但还没有被广泛用于产科出血。理由不应用细胞救助是一种理论的恐惧reinfusing血液包含羊水组件,这可能导致羊水栓塞。最近的证据表明,细胞救助可以是一个重要的产科病人血液保护策略。
发展中一个多学科团队的方法非常困难和高危产科情况可以最大化的机会实现最优结果的耶和华见证人病人严重出血的风险。
提到医生所面临的挑战是很重要的在这个过程。虽然在幕后,医生受到关心病人的安全,因为他们接受和尊重病人的决策和处理病人尽管风险的担忧。我们被训练来管理医疗问题根据标准协议。至关重要,让自己意识到”看台Personalis”:照顾整个人要求我们认识到,有信仰背后的生活决策,无法取出。虽然坦诚讨论的风险应包括病人为了做出明智的决定,最终治愈的过程,成功是取决于病人的信任医生的能力和同情心,和医生的承认和尊重病人的信仰。目标不是“恐慌”病人和她的家人,但让他们意识到风险,同时注入的信任和信心。这个病人传达她的恐惧和我在漫漫长路的每一步。她之前的医生如实、正确地与她讨论与拒绝输血相关的风险,但并没有花时间去培养一种对病人的信任。相信医生的能力处理医学障碍不通过血液允许病人进行安慰,她将最优的照顾,会尊重她的选择。这种程度的同情和信任可以帮助病人接受你的推荐和遵照你的关心。
相信医生的能力处理医学障碍不通过输血允许病人进行安慰,她将最优的照顾,会尊重她的选择。
我们相信这些一般为优化准则可以用于许多患者产前时期开始,不管他们的接受或拒绝承兑的血液制品:
- 优化病人的血液水平在分娩前的。认识到需要铁口头形式的替代疗法,如果不是容忍,静脉输液。认识到新铁注入减少过敏反应。
- 坦诚、移情作用的讨论与病人的不流血的医学团队,母胎医学团队,和一个多面手妇产医院是关键因素。
- 咨询与不流血的医学团队澄清病人的血液产品验收,为铁注资计划,协调细胞保护的可用性和使用。
- 麻醉参与放置适当的复苏,normovolemic血液稀释和适当的液体管理,使用氨甲环酸和子宫收缩剂药物等措施减少失血。
- 介入放射学放置下腹部的气球导管。
- 输尿管支架和评估的膀胱泌尿外科评估胎盘入侵和减少手术损伤的风险。
- 细致的和适当的手术技术术前切口规划,涉及一个经验丰富的手术团队。团队应该包括一个妇科肿瘤学家或一般外科医生的预期由胎盘入侵重要器官,通常不是由多面手职业管理。
- 最优定位在潜在的漫长过程复杂化怀孕。
- 细胞打捞使用双设置和白细胞减少过滤的口头轨迹输血的必要性。与有经验的细胞打捞团队良好的沟通和使用生理盐水洗腿上通过细胞保护海绵和回收
- 准确的估计失血。
照顾这些病人给了我一种新的思维方式的优势,使我治疗我的许多患者没有血。这种做法,为耶和华见证人开发,使其进入管理我的其他产科和妇科手术患者。这种新的思维方式和实践的好处不仅我耶和华见证人的病人,而且我所有的病人,不管他们的信仰。